Traustara heilbrigðiskerfi

Umræður um heilbrigðismál vekja oft upp heitar tilfinningar. Hugleiðingum um aukna þátttöku einkaaðila í rekstri heilbrigðisþjónustu fylgja gjarnan andköf. Sumir hafa þannig ekki mátt heyra minnst á nokkurs konar einkarekstur í heilbrigðisþjónustu, hvað þá einkavæðingu. Þaðan af síður hafa þeir viljað ræða hugmyndir um slíkt. Nýr heilbrigðisráðherra er einn þeirra.Vinstri menn, sem hafa einsett sér að vera á móti einkaframtakinu, hvika ekki frá sannfæringu sinni um kosti ríkisreksturs í heilbrigðisþjónustu sem annarri þjónustu. Er þá engin þjónusta innan geirans undanskilin, hvorki læknisverk né ritaraþjónusta. Þessar heitu tilfinningar má í raun rekja til varðstöðu um hugmyndafræði fremur en hagsmuni heilbrigðiskerfisins og er lítið gefið eftir í þeirri baráttu.Einkarekstur og einkavæðingEinkarekstur á heilbrigðissviði á sér langa sögu á Íslandi. Rekja má mörg framfaraskref í heilbrigðismálum til einkaframtaks. Einstaklingar og félagasamtök hafa haft forgöngu um stofnun og oft rekstur heilbrigðisstofnana og heilbrigðisþjónustu á ýmsum sviðum. Dvalarheimili aldraðra, endurhæfingarstöðva, þjónusta við blinda og sjónskerta svo og tannlækningar eru dæmi um þetta frá fyrri hluta síðustu aldar að ógleymdum St. Jósefsspítala. Nýrri dæmi má nefna eins og þjónustu við vægt sjónskerta, heyrnarþjónusta, sjúkraþjálfun af ýmsum toga, líknarmeðferð og margvíslegt forvarnarstarf.Þessi þátttaka einkaaðila í heilbrigðisþjónustu hefur í gegnum árin ýmist verið án allrar aðkomu hins opinbera eða í einhvers konar samstarfi við þá þjónustu sem hið opinbera veitir, innan eða utan veggja opinberra heilbrigðisstofnana. Þessi þjónusta er nánast öll þess eðlis að óhætt er að fullyrða að íslenskt heilbrigðiskerfi væri ekki svipur hjá sjón ef hennar nyti ekki við. Þegar af þeirri ástæðu er óþarft að hrökkva við þótt rætt um aðkomu einkaaðila að rekstri í heilbrigðisþjónustu.Það er ekki rétt sem vinstri menn hafa linnulaust haldið fram að umræða og áform hér á landi um aukna aðkomu einkaaðila að heilbrigðisþjónustu sé í reynd einkavæðing. Einkarekstur eða einkaframkvæmd er það kallað þegar boðin er út til einkaaðila þjónusta sem áður var nær alfarið á herðum hins opinbera og hið opinbera vill áfram stuðla að eða fjármagna. Með einkavæðingu er hið opinbera hins vegar að koma tilteknum rekstri í hendur einkaaðila án nokkurra skuldbindinga af þess hálfu til framtíðar.Einkavæðing er allra góðra gjalda verð og verðskuldar vissulega sess í umræðu um heilbrigðismál. Það er hins vegar ekki um það að ræða að einkavæðing hafi átt sér stað í nokkrum mæli í heilbrigðiskerfinu og ekkert bendir til þess að hún sé fyrirhuguð á næstunni. Það er hins vegar umhugsunarefni.Af hverju einkarekstur?Einkarekstur í heilbrigðisþjónustu hefur verið framkvæmdur með þeim hætti á Íslandi að einkaaðilar, einn eða fleiri, selja ríkinu þjónustu sína, oft að undangegnu útboði ellegar eftir samningum ríkisins við heila starfsstétt.Það er ekki alls kostar nákvæmt sem stundum er haldið fram að einkarekstur sem slíkur spari hinu opinbera alltaf fé. Að minnsta kosti ekki til skamms tíma. Erfiðara er að meta það til lengri tíma. Útgjöld til heilbrigðismála eru eðli máls samkvæmt ekki föst fjárhæð sem einungis hækkar í takt við vísitölur launa eða neyslu. Gríðarlegar tækniframfarir ásamt vaxandi vitund og auknum kröfum almennings um bestu mögulegu þjónustu valda því að kostnaður af heilbrigðisþjónustu vex umfram önnur útgjöld.Í skýrslu Hagstofunnar frá síðasta ári kemur fram að heildarútgjöld til heilbrigðismála hafa vaxið verulega síðasta aldarfjórðung, úr ríflega 6,4% af landsframleiðslu árið 1980 í um 9,2% af landsframleiðslu á síðasta ári. Árið 1980 voru heilbrigðisútgjöld um 41 milljarður króna á verðlagi 2007 en ríflega 117 milljarðar árið 2007. Heilbrigðisþjónustan hefur því nærri þrefaldast (um 190% vöxtur) á þessu tímabili. Í þessu ljósi þarf að fjalla um sparnað í heilbrigðiskerfinu.Einkarekstur hefur það hins vegar umfram ríkisreksturinn að menn hafa tilhneigingu til þess að fara betur með eigið fé en annarra. Þetta á við um heilbrigðisþjónustu sem og önnur svið atvinnulífsins. Þótt vissulega séu til útsjónasamir stjórnendur hjá hinu opinbera er yfirleitt meiri von til þess að einkaaðilar skili hagkvæmum rekstri. Þá er rekstur í höndum einkaaðila líklegri til þess að bregðast fyrr við nýjum lausnum og breyttum kröfum notenda þjónustunnar en ríkisreksturinn, einkum ef samkeppni er til staðar á viðkomandi sviði.Til lengri tíma litið má því segja að meira fáist fyrir hverja krónu í höndum einkaaðila og það er jú nokkurs konar sparnaður. Ávinningurinn af einkarekstri við þær aðstæður sem við þekkjum í dag, að ríkið haldi áfram að greiða fyrir þjónustuna, felst þó einkum í þeim sveigjanleika, uppfinningasemi og framkvæmdagleði sem jafnan einkennir einkaframtakið.Hvað með einkavæðingu?Ákvörðun um einkarekstur er sum sé ekki sjálfkrafa ákvörðun um sparnað. Ef markmiðið er að draga úr útgjöldum þarf að taka ákvörðun um nákvæmlega það og það er full ástæða til þess að gera það, ekki síst nú þegar það blasir við að þjóðartekjur eru að dragast verulega saman um leið og skuldir aukast stórkostlega. Þrátt fyrir miklar kröfur til heilbrigðisþjónustu er kostnaðarvitund okkar almennt lítil. Hið opinbera fjármagnar um 82% útgjaldanna en einkaaðilar um 18%.Hér gildir hið fornkveðna að eftirspurn eftir ókeypis þjónustu er takmarkalaus. Þetta kom berlega í ljós á síðasta ári þegar hætt var að innheimta komugjald vegna læknisþjónustu við börn á heilsugæslustöðvum. Við þetta fjölgaði verulega komum barna á heilsugæslustöðvar, án nokkurs læknisfræðilegs tilefnis að sögn heilsugæslulækna. Með einu pennastriki voru foreldrar barna sviptir þeirri litlu kostnaðarvitund sem þeir höfðu haft vegna heilsugæslu barna sinna. Um leið voru þeir settir í þá stöðu að verða þess trúlega valdandi að dregið verður úr þjónustu við aðra sjúklinga, hugsanlega börn með alvarlega sjúkdóma. Ekki endilega strax en með tímanum. Það er nefnilega deginum ljósara að það eru takmörk fyrir því hve miklu fé þjóðin er tilbúin eða hefur burði til þess að verja til heilbrigðismála.Ríkið dregur úr útgjöldum sínum til heilbrigðismála með því að hætta að greiða fyrir tiltekna þjónustu. Það þýðir auðvitað ekki að þjónustan leggist af. Þeim fer fjölgandi sviðum heilbrigðisþjónustunnar sem tækninnar vegna er mögulegt að sinna utan veggja spítalanna eins og við þekkjum þá í dag. Það gefur vissulega færi á auknum einkarekstri eins og áður er lýst en um leið gefur það ríkinu kost á því að draga alfarið úr afskiptum sínum af tilteknum verkum án þess að eiga það á hættu að þjónustan leggist af. En hér þarf að velja og hafna.Með einkavæðingu, og einnig einkarekstri, öðlast neytendur þá kostnaðarvitund sem nauðsynleg er til þess að hafa hemil á útgjaldaaukningunni.Vandinn sem virðist blasa við þegar stemma á stigu við útgjaldaaukningu í heilbrigðiskerfinu er að menn hafa ekki haft kjark til þess að vega og meta nauðsynlega þjónustu í samanburði við aðra. Því miður er nú svo komið fyrir þjóðinni að þessar vangaveltur geta ekki lengur bara verið þáttur í rökræðum talsmanna ólíkra hugmyndafræði. Við stöndum frammi fyrir því að þurfa að taka afstöðu til þessara spurninga nú þegar hvort sem okkur líkar betur eða verr.Breytingar i framkvæmdÞað hefur verið erfitt að koma á framfæri breytingum í heilbrigðismálum. Mörgum stjórnmálamanninum vex það í augum og því miður hafa alltof margir þeirra leyft sér að sitja með hendur í skauti eða í besta falli að hræra til í þeim vanda sem til staðar er. Það er þó ekki bara stjórnmálamönnunum um að kenna. Stjórnendur og sérfræðingar í heilbrigðismálum hafa einnig miklað smávægilegar breytingar fyrir sér. Í stað þess hvetja til aukinna starfstækifæra til handa heilbrigðisstéttum hafa margir, t.d. sumir læknar og hjúkrunarfólk, veigrað sér við að taka þátt í stefnumótun í þá átt.Það eru engar tæknilegar hindranir í vegi breytinga í heilbrigðismálum. Hindranirnar sem á vegi okkar verða eru allar hugarfarslegar. Þegar kemur að breytingum í þágu einkarekstrar og markvissum aðgerðum gegn útgjaldaaukningu á sá kvölina sem á völina. Það verða menn að virða við þá sem ákvarðanirnar taka.

Greinin birtist í Morgunblaðinu 12. febrúar 2009..